La psiquiatría es el paraíso de la industria farmacéutica, porque las definiciones de los trastornos mentales son poco claras y muy fáciles de manipular. “Probablemente no existe otro campo de la medicina donde la literatura académica diverja tanto de los datos brutos” (David Healy-psiquiatra).

En una editorial publicada en el BMJ (Effectiveness of antidepressants BMJ 2018; 360:k1073), James McCormack y Christina Korownyk comentan la relevancia clínica del metaanálisis realizado por Cipriani et al [Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet2018:S0140-6736(17)32802-7.] que incluyó 522 ensayos clínicos con 21 antidepresivos, en los que participaron un total de 116.477 sujetos.

El artículo de McCormack y Korownyk responde no tanto al contenido del artículo sino a como lo han interpretado los medios de comunicación, quienes han sugerido que más personas deberían utilizar antidepresivos. Esto a pesar de que ni el metaanálisis ni los ensayos clínicos incluidos analizan quién y cuanta gente debería recibir tratamiento; y la presentación de los resultados no permite que los médicos puedan tener una conversación informada con los pacientes.

Los comentaristas dicen que Cipriani et al hacen un resumen meticuloso y comprehensivo de las diferentes opciones terapéuticas, pero la significancia clínica de su artículo es limitada y solo confirma los hallazgos de otras revisiones.

Cipriani reconoce que el estudio tiene muchas limitaciones. Por ejemplo, el 82% de los estudios que han incluido tienen un riesgo de sesgo entre moderado y grave; el 78% estaban financiados por la industria farmacéutica y muchos no incluyeron la fuente de financiamiento(aunque el tipo de financiamiento parece no haber afectado los resultados en términos de respuesta o tasas de atrición), y solo se incluyeron sujetos adultos con depresión de moderada a grave(Hamilton depression score=26).

La medida de impacto principal fue una reducción del 50% en la puntuación Hamilton a las 8 semanas. Según este indicador, todos los antidepresivos fueron efectivos, porque todos aumentaron la posibilidad de que se redujera la puntuación de Hamilton en un 50% con respecto al placebo. Los autores calcularon que la tasa de probabilidad (odds ratio) media para todos los antidepresivos de producir una disminución de 50% en el puntaje de Hamilton fue de 1,66; y de que el paciente experimente una remisión de 1,56. También dijeron haber encontrado pocas diferencias entre los antidepresivos, quizás porque los intervalos de confianza del efecto del tratamiento fueron amplios.

McCormick y Korownyk dicen que usar las tasas de probabilidad, cuando hay un riesgo basal elevado, puede ser equívoco, pues generalmente sugieren beneficios mayores que cuando se utiliza la razón de riesgo (risk ratio), que son más fáciles de interpretar.

Para interpretar las tasas de probabilidad hay que saber la proporción de pacientes que mejoraron estando en el grupo placebo. En el metaanálisis esta información no está disponible, pero otras investigaciones sugieren que entre el 30y 40% de los pacientes en el grupo placebo mejoran o experimentan una remisión de los síntomas. Según estos datos, una tasa de probabilidad de 1,6 significa que un 10% a 12% más de las personas tratadas experimentarán beneficios que en el grupo placebo. Es decir que el número de pacientes a tratar estaría entre 8 y 10.

Todo esto quiere decir que, si 10 personas con depresión de moderada a severa consumen antidepresivos durante dos meses, cinco se sentirán mejor, pero solo uno de ellos se habrá beneficiado del medicamento, los otros cuatro experimentarán mejoría gracias al efecto placebo. Estos resultados también destacan la importancia de empezar con dosis bajas y una vez se ha logrado una respuesta, ir evaluando la necesidad de tratamiento, y retirar el tratamiento en presencia de efectos adversos graves. En el metaanálisis, el riesgo de retirarse del estudio tuvo un odds ratio medio de 2,3 en los grupos que recibieron tratamiento.

Los autores de la editorial comentan que el metaanálisis no responde algunas preguntas clínicas clave como, por ejemplo, la efectividad de los antidepresivos cuando la depresión es más leve, sus efectos tras las ocho semanas de tratamiento, los eventos adversos asociados a los diferentes productos y su magnitud, y la efectividad de los antidepresivos fuera del contexto del ensayo clínico.

Tampoco ha tenido en cuenta el efecto a largo plazo de los antidepresivos, ni la posibilidad de causar síndrome de abstinencia al interrumpir el tratamiento; y no evalúa la eficacia del tratamiento medicamentoso versus otras terapias que no incluyan el uso de fármacos. No dice cuál es el mejor antidepresivo, ni cual puede ser más útil para que tipo de paciente.

He dedicado la mayor parte de mi vida profesional a evaluar la calidad de las investigaciones clínicas, y creo que es especialmente mala en psiquiatría. Los estudios financiados por las farmacéuticas se publican de forma selectiva, suelen tener una duración limitada, están diseñados para favorecer al fármaco de la compañía y muestra unos beneficios tan limitados que difícilmente  van a compensar los daños que provocan a largo plazo. (Maria Angell, ex-editora de la revista New England Journal of Medicine)